急性呼吸窘迫综合征的全球新定义与诊断标准：问题与挑战依旧
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1 ARDS 的全球新定义有哪些改变？
然而，笔者认为，ARDS 全球新定义的部分改变（如发病时间的定义，HFNC 的纳入等）可能带来更多的临床困惑。举例说明，全球新定义最重要的改变是将 HFNC（至少 30 L/min）纳入判断氧合标准的呼吸支持条件 [5]。这一改变虽然具有一定的临床实用性（HFNC 广泛应用于临床）和生理学合理性（HFNC 能够产生 PEEP 效应），但其根本缺陷在于，应当尽量避免根据治疗干预的使用和（或）治疗反应定义或诊断疾病或临床综合征 [6]。其根本原因在于，若根据患者所接受的治疗措施诊断疾病，显然应当满足两个前提 ：(1) 所有患者都有相同机会接受该项治疗 ；(2) 所有医生在使用该项治疗措施时的临床习惯相同。
以 ARDS 为 例， 如果根据呼吸支持治疗措施诊断ARDS，就意味着所有 ARDS 患者均应有相同机会接受同一种方式的呼吸支持（包括 HFNC、无创和有创机械通气），而且所有临床医生在设置呼吸支持参数（如 PEEP 水平或HFNC 的气流量）时应具有相同理念。然而，研究表明，临床医生对于呼吸支持方式的选择以及参数设置存在显著的异质性。因此，上述两个前提假设都不成立 [6]。
一个与此相似的例证是风湿性多肌痛 (polymyalgia rheumatica, PMR) 的临床诊断。既往诊断 PMR 要求患者对低剂量激素治疗呈现“快速反应”[7]。但这也成为了争论的焦点，因为对于激素治疗的标准剂量、用药途径和疗程，特别是“快速反应”的定义始终缺乏广泛共识。因此，2012 年，欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会最终在 PMR分类标准中删除了对激素治疗反应一项 [8]。
事实上，根据临床治疗措施诊断疾病还存在一个明显的问题，即每当新的治疗措施应用于临床时，可能就需要考虑修订诊断标准的必要性。例如，部分急性低氧性呼吸衰竭患者在接受清醒体外膜氧合 (ECMO) 纠正低氧血症时，无需同时接受传统氧疗或机械通气。此时，患者既不符合ARDS 的柏林定义，也不符合新的全球诊断标准。那么，我们是否需要更新所谓的全球新定义，将 ECMO 也作为呼吸支持治疗的另一种模式纳入诊断标准呢？
对于临床医生而言，对于急性低氧性呼吸功能衰竭患者，是否诊断 ARDS 并不改变临床治疗策略 [9-11]。从病因治疗角度分析，无论是急性低氧性呼吸功能衰竭抑或ARDS 患者，尽快确诊导致呼吸衰竭的病因并加以控制至关重要。从支持治疗上看，对于所有接受机械通气的患者，无论是否诊断 ARDS，都应遵循肺保护性通气策略 [9]。同时，尚没有针对 ARDS 的特异性治疗药物。
据此，我们认为，修订 ARDS 诊断标准更重要的意义在于指导临床研究。近年来广为接受的观点认为，根据现行诊断标准确诊的 ARDS 患者存在明显的异质性，这可能是造成各项临床试验（包括药物及非药物试验）宣告失败的主要原因 [12]。因此，研究者们致力于将 ARDS 患者区分为不同表型（肺内或肺外原因，疾病严重程度，局灶性或弥漫性影像表现，内皮或上皮细胞损伤，低或高炎症反应等），以期确定可能从治疗中获益的人群。如果我们接受上述观点，那么，新定义的提出究竟是否有助于减少患者间的异质性呢？答案显然是否定的。引入HFNC 的后果之一，即将病情相对较轻的呼吸功能衰竭患者诊断为 ARDS，从而进一步增加而非减少了 ARDS 患者的异质性 [13]。由此可以推断，新定义的提出可能事实上增加了寻找有效治疗措施或获益人群的难度。