维护医保基金安全 | 哪些情况医保基金不予以报销？一定要了解！

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根据《社会保险法》相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

案例一

退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。

老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。

案例2

赵大爷走在路上被撞倒了，如果撞倒赵大爷的肇事者逃逸了，目前找不到，那么赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗？

在上述情况中，如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付赵大爷的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

赵大爷这种情况应当由肇事者这个第三人负担，肇事者逃逸不支付的，可由基本医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向肇事者追偿。

案例3

冯先生在上班途中被车撞倒，也应由医保支付吗？

上述情况中，冯先生因为是在上班途中发生交通事故。首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果冯先生在交通事故责任认定中承担主要责任，则应由他个人承担医疗费用。

如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付他的医疗费用；如果对方逃逸的，可由工伤保险先行支付他的医疗费用。

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出品 | 湖北省医疗保障局

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审核 | 易保

来源 | 医保北京微信公众号