维护医保基金安全 | 通报！一家医院骗取医保超40万元，两人冒名使用他人医保卡被移送公安机关

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2021年以来

湖北省针对

假病人、假病情、假票据

（下称“三假”)骗保行为

持续开展打击欺诈骗保专项治理行动

近期将选取

部分市州典型案例进行通报

1月5日

目前

相关部门已依法依规

对涉案机构、人员进行处理　

01

武汉道一堂中医医院伪造票据欺诈骗保案

在今年年初开展的专项治理“回头看”突击检查过程中，区医保部门发现2018年1月1日至2020年12月28日期间，武汉道一堂中医医院通过使用某检验所旧检验报告单模板，私刻该检验所印章方式，伪造“肝功能、肾功能、血脂”检验报告单并上传医保结算，其中虚假检查1748人次，同时发现该院还存在降标住院等其他违规行为，以上问题共涉及医保基金403152.16元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医保部门处理结果如下：1、追回“道一堂”违规医保基金40.31万元；2、取消医保定点服务资格；3、该院的违法行为已构成犯罪，已移送公安机关进一步侦办处理。

02

董某冒名使用他人医保卡就医购药案

2021年5月31日，在办理举报投诉案件调查过程中，发现董某自2019年至2021年4月冒名使用他人医保卡就医购药，涉及医保基金6527.88元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医保部门处理结果如下：1.追回董某违规报销金额；2、约谈相关医疗机构主要负责人；3、董某上述违法行为涉嫌构成犯罪，已移送公安机关进一步侦办处理。

03

吴某冒名使用他人医保卡就医案

2021年9月13日，在公安局移交吴某涉嫌欺诈骗保问题线索调查中发现,吴某2016年3月存在冒名使用他人医保卡就医购药情况，涉及违规医保金额51659.77元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医保部门处理结果如下：1、追回吴某全部违规报销金额；2、约谈相关医疗机构主要负责人；3、责令定点医疗机构限期整改；4、吴某上述违法行为涉嫌构成犯罪，已移送公安机关进一步侦办处理。

2021年打击“三假”专项行动

追回医保基金1.37亿元

2021年以来，武汉市重点整治“三假”相关的腐败和作风问题，并公开征集受理群众身边“三假”有关的腐败和作风问题线索。

2021年度，全市通过日常巡查、重点检查、专项检查、智能审核筛查，实现了对全市7669家定点医药机构和35家医保经办机构（含商保公司）监督检查全覆盖，对616家违规定点医药机构进行了处理，发现问题查处率100%。

其中，暂停14家定点医药机构医保结算资格，解除17家定点医药机构服务协议，责令200家定点医药机构进行整改，约谈110家定点医药机构，通报批评6家，移送司法机关1家，拒付或追回医保资金226家，共追回违规医保资金1.37亿元。查处并公开曝光3起“三假”典型案件，已移交公安机关侦办处理，有力提升了打击欺诈骗保行为的震慑作用，进一步维护了武汉市医保基金安全，提高基金的使用效率。

抽查复查“三假”欺诈骗保行为

武汉市医保局相关负责人表示，专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。

下一步将按照武汉市“三假”专项整治抽查复查工作方案要求，组织市区两级医保部门按照责任分工开展现场抽查复查工作。抽查复查以“三假”欺诈骗保行为为重点查处内容，以定点医药机构、参保个人的欺诈骗保行为为重点惩治对象，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。结合大数据筛查和定点医药机构自查情况，对以往检查发现问题突出、投诉举报较多，以及医保稽核过程发现存在违法问题的定点医药机构开展现场抽查复查。

同时，成立督导工作组，加强对各区“三假”专项整治抽查复查工作的督办指导。对专项整治抽查复查过程中发现的问题，及时依据相关法律法规和医保服务协议相关规定依法依规作出处理，对发现的“三假”案件，根据案件移交的相关规定及时移交公安机关处理。

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出品 | 湖北省医疗保障局

编辑 | TW

审核 | 易保

来源 | 长江日报