维护医保基金安全 | 恩施州通报医保领域“三假”问题专项整治典型案例
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2021年以来
湖北省针对
假病人、假病情、假票据
（下称“三假”)骗保行为
持续开展打击欺诈骗保专项治理行动
近期将选取
部分市州典型案例进行通报
近期
恩施州医保局通过
对全州“三假”问题专项整治
以来的案例进行梳理
现对以下11个典型案例进行通报
👇👇👇
01
建始县一医院康复科医生颜某浩、黄某军假病情案。经群众举报并查实，2021年8月，建始县一医院医生颜某浩因外伤后续治疗在县中医医院住院期间，利用职务之便涉嫌欺诈骗取医保基金。同时，其管床医生黄某军为其编造假病历，存在违反诊疗规范、过度检查、过度诊疗、超标准收费等欺诈骗取医保基金违法违规问题，涉及违法违规金额0.84万元。该县医疗保障局已将违规基金全部追回，对该院管理不规范按协议处3倍违约金，合计扣款3.36万元，并将该院医生黄某军、颜某浩涉嫌违纪、职务违法一案移送至县纪委。
02
宣恩县张某富死亡后仍在享受医保待遇案。宣恩县医疗保障部门在审核中发现，该县原一小学退休教师张某富死亡后，该镇一初级中学仍为其缴纳医疗保障费用5个月，致使死亡职工仍在享受医保待遇。该县医疗保障局于2021年7月，将该初级中学政工人员涉嫌违规的问题线索移交该县纪委和教育局。
03
宣恩县某医院龚某假病情案。经查，宣恩某医院住院患者龚某住院期间的CT和彩超检查报告时间与检查时间有异常，系人为涂改和套用其它患者检查图文(即“P图”)，属于假病情，且龚某为该院住院医师，其本人两次住院也系假病情虚假住院，共发生医疗总费用7220.52元，医保统筹支付5265.16元。宣恩县医疗保障局于2021年4月19日依法将该院及其检查医师、技师移送公安机关，该县公安局于5月7日立案，目前案件正在侦办中。
04
来凤县某乡镇卫生院工作人员盗刷他人社保卡案。经查，该卫生院某分院负责人黄某国、收费室工作人员陆某以及保安梁某远于2020年7月—12月间违规使用一福利院已故院民田某贵社保卡进行刷卡购药7次，涉及费用245.38元，其中医保统筹基金支出122.69元。该县医疗保障局依法将三人违规刷卡金额全额追回，并将黄某国、陆某2名涉事公职人已依法移交县纪委监委。
05
利川市某卫生院职工秦某违规刷卡案。利川市医疗保障服务中心在日常审核中发现并查实，2021年4月25日，该院正式职工秦某利用其已故丈夫陈某(享受企业职工医保门诊慢性病待遇，于4月16日死亡)的社保卡在利川市龙船大药房违规刷取门诊慢性病药品，涉及金额795元。利川市医疗保障服务中心依法责令秦某退回违规基金。利川市医疗保障局正在按行政处罚程序对秦某涉嫌违规问题依法处理，并于11月5日将该案移交市纪委。
06
恩施市某乡镇卫生院不规范诊疗不合理收费案。恩施市医疗保障局在专项检查中发现并查实，2021年8月，该卫生院存在超医保支付范围用药270.56元;无医嘱收费、重复计费、多计费等不合理收费5375元;虚记DR胶片收费1011.84元，共计违规收费6657.4元。该局已将违规基金全部追回，并按医保协议对该院处2倍违约金处罚，合计扣款19972.2元。同时，将该卫生院DR胶片管理不规范，涉嫌虚计收费问题线索移送至市纪委。
07
咸丰县邓某望、邓某碧隐瞒第三方责任骗保案。经群众举报并查实，2021年8月21日，咸丰县居民邓某望驾驶电动三轮车搭载邓某碧出行发生交通事故，导致邓某碧受伤住院。邓某望隐瞒自身第三方责任，向医院谎称邓某碧为行走不慎摔倒，违规报销邓某碧住院费用5614.7元。该县医疗保障局于9月13日依法全额追回违规报销基金，并于10月26日将邓某望、邓某碧涉嫌欺诈骗保一案移交县公安局。
08
来凤县龙某华等死亡慢病患者家属违规刷卡购药案。经查，2020年3月至2021年6月，来凤县龙某华、赵某启等54名门诊慢病患者家属，在患者死亡后持患者社保卡到定点医药机构刷卡套取医疗保障基金，造成基本医疗保障基金损失56941元，医疗救助基金损失10481元，合计67422元。该县医疗保障局依法对涉案患者家属及为其提供服务的定点医药机构依法给与了协议处理或行政处罚，因个案造成基金损失不足3000元，达不到刑事移送标准而未移送司法。
09
宣恩县部分乡卫生院违规收费侵害群众利益案。经查，宣恩县一中心卫生院辖区内卫生室在收取一般诊疗费后重复收取挂号费133人次，超标准收取一般诊疗费5人次，合计多收费用91.5元。宣恩县另一卫生院在2021年7月8日至9月6日期间，重复收取挂号费960人次，涉及金额480元;该院所辖村卫生室共重复收取挂号费69人次，超标准收取一般诊疗费4人次，合计违规收费566.5元。因两家卫生院违规收费侵害群众利益，该县医疗保障局已将问题线索移交该县纪委监委。
10
咸丰县一医院违规要求重症住院患者院外自费购买可医保报销药品损害群众利益案。2020年9月，村民肖某凤在该医院住院期间，被要求到药店自费购买按其病情本应由医院提供且可医保报销的注射用人血白蛋白9120元。群众投诉后，医保部门要求医院按规定报销这笔不应由患者全部自费的医药费，但医院久拖不决。2021年8月18日，县医疗保障部门依法按规定给患者报销该笔医药费8352.7元，并按照医保服务协议，对该医院处5倍违约金45600元。10月28日，该县医疗保障局将此损害群众利益线索移送县纪委。
11
巴东县一村卫生室医生曾某辉违反规定及医保政策。经群众举报并查实，该村卫生室医生曾某辉，数次盗刷该村村民医保个人账户合计550余元，多次冒同村曾某某及其家人之名，虚报医保门诊统筹费用合计275元。该县医疗保障局依法全额追回违规侵占的医保基金，并将曾某辉违规行为交其主管卫生院处理。因曾某辉系中共党员，县医疗保障局拟将其违规损害老百姓利益的问题交巴东县纪委。
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编辑 | TW
审核 | 易保
来源 | 恩施州医保局