医保基金安全科普 | 医保知识全知道——基金监管（上）
一、哪些行为属于欺诈骗保？
目前国家在大力打击欺诈骗保，请问那些是属于欺诈骗保行为?
定点医疗机构的骗保行为有：1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2. 为参保人员提供虚假发票的；3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；6. 挂名住院的；7. 串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
定点药店的骗保行为有：1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的；2. 为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
参保人员的欺诈骗保行为有：1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
医疗保障经办机构工作人员在履行医保基金监管职责时失职渎职行为有：１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2. 违反规定支付医疗保障费用的；3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、发现线索，如何举报？
李大爷发现了一些线索，该如何举报？
可以通过以下3种方式举报：（1）拨打湖北省医疗保障局举报电话（027-87265900、027-87717662 ）；（2）进入湖北医疗保障微信公众号“互动”菜单下的“骗保举报”栏目，获取各市州医保部门骗保举报电话；（3）将举报信及相关书面资料邮寄至湖北省医疗保障局或各市州医疗保障局。
举报时要注意，举报人投诉举报应当提供真实有效涉嫌违法违规的具体行为和证据。提倡实名投诉举报。匿名举报，予以尊重。
三、举报后查实，举报者有何奖励？
李大爷举报了该医院，经过查实，该医院确实存在欺诈骗保行为。李大爷能获得什么奖励？
2018年12月，国家医保局与财政部联合发文，建立了欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。湖北省相应建立了举报奖励实施细则，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。
李大爷举报的线索真实、确凿，医保部门按照查实金额的2%进行奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的 3%。
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出品 | 湖北省医疗保障局
编辑、制图 | CXJ
审核 | 易保